В конце 2019 года человечество столкнулось с пандемией острого инфекционного заболевания Coronavirus disease 2019 (COVID-19), вызванного новым штаммом коронавируса – SARS-CoV-2, одними из частых клинических проявлений которого является потеря либо изменение вкуса. Знание основных клинических проявлений COVID-19 в ротовой полости способствует наиболее ранней диагностике данного заболевания.

Цель исследования

Провести анализ литературы, посвященной теоретическим основам проявлений коронавирусной инфекции в ротовой полости и установлении взаимосвязи между проявлениями COVID-19 во рту и тяжестью течения данной инфекции.

 Объекты и методы исследования

В ходе проведённого исследования нами была собрана и проанализирована информация 133 литературных источников, опубликованных в период с 2020 года по настоящее время.

Для анализа выбраны публикации, в которых представлены сведения об особенностях проявлений коронавирусной инфекции в ротовой полости и установлении взаимосвязи между оральными проявлениями COVID-19 и тяжестью течения данной инфекции. Исключали сообщения о клинических случаях из практики, мнения экспертов и работы, не соответствующие требованиям, предъявляемым к научным медицинским публикациям.

Результаты исследования и их обсуждение

В результате литературного анализа получены следующие данные.

В настоящее время описаны множественные проявления инфекции COVID-19. Наиболее частыми признаками и симптомами являются головная боль, боль в горле, гипосмия, диарея, одышка и пневмония [12].

Наряду с этим, в ротовой полости и ротоглотке существует множество участков, восприимчивых к SARS-CoV-2. Эти зоны могут играть важную роль в распространении вируса в легкие [7].

Ряд авторов при изучении патогенеза ротовых проявлений COVID ‐ 19 также связывают их с сосудистыми изменениями, выявленными путём гистологических исследований биоптатов. По их мнению, иммунный ответ на инфекцию приводит к активации клеток Лангерганса и лимфоцитов, вызывая васкулит (лимфоцитарный артериит). Присутствие медиаторов комплекса комплемента C5b-9, C4d и MASP2 в стенке микрососудов было очевидно при иммуногистохимическом исследовании, что может способствовать повреждению эндотелиальных клеток и активировать факторы свертывания крови, вызывая микроваскулярный тромбоз (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови) [13].

Следует отметить, что одними из частых клинических проявлений коронавирусной инфекции также являются потеря либо изменение вкуса. Исходя из данных последних научных исследований, этиопатология дисгевзии может объясняться тем, что клетки слюнных желез и языка являются потенциальными мишенями для SARS-CoV-2 вследствие экспрессии ангиотензинпревращающего фермента АПФ-2 который, в свою очередь, является входными воротами для вируса [13].

Большая команда ученых проверила, какую роль в патогенезе COVID-19 играет ротовая полость, проникновение и выделение SARS-CoV-2 в клетки слюнных желез и слизистой оболочки. Ученые доказали, что проникновению SARS-CoV-2 в клетку способствуют клеточные белки ACE2 и TMPRSS2. Были созданы и проанализированы данные РНК-секвенирования единичных клеток человеческих слюнных желез и десны. ACE2 и TMPRSS обильно экспрессировались в клетках эпителия слюнных желез и слизистой оболочки рта. Экспрессия соответствующих белков была подтверждена с помощью гибридизации in situ и иммунофлуоресцентной микроскопии [13].

Анализ аутопсийных образцов от 18 больных, погибших от осложнений COVID-19, подтвердил присутствие реплицирующегося вируса в протоках и ацинусах слюнных желез. При этом наблюдалась локальная активация иммунных клеток, то есть SARS-CoV-2 заражает клетки ротовой полости in situ [13].

В результате исследований, ученые выдвинули два предположения о патогенезе COVID-19.

 Во-первых, SARS-CoV-2 может инфицировать клетки в ротовой полости, реплицироваться в них и выделяться в слюну. Так, по данным Лучшевой Л.Ф., передача вируса SARS-CoV-2 может происходить при непосредственном, опосредованном или близком контакте с инфицированным человеком через заразные выделения, такие как слюна, либо капельные частицы диаметром более 5–10 мкм [2].

Во-вторых, популяция инфицированных клеток может обеспечивать стабильность и распространение инфекции. [13].

Ряд исследователей описали разнообразные проявления COVID-19 в ротовой полости: язву, эрозию, пузырек, пузырь, пустулу, трещины, пятно, папулу, петехии, отек, эритему, спонтанное кровотечение, неприятный запах изо рта. Наиболее частыми участками поражения в порядке убывания были язык (38%), слизистая оболочка губ (26%) и нёбо (22%). Предлагаемые диагнозы включали афтозный стоматит, герпетиформные поражения, кандидозный стоматит, некротизирующее заболевание периодонта, ангулярный хейлит, вирусную энантему и др. [13].

Существует мнение, что при COVID-19 (SARS-CoV-2) изменения СОПР не являются первичной причиной, а проявляются в результате медикаментозного лечения и прогрессирования болезни несмотря на то, что полость рта является одним из источников входных ворот для инфекции [4].

По даннным Tapia C., поражения рта были симптоматическими в 68% случаев, их распространённость была практически одинаковой среди обоих полов (49% женщин и 51% мужчин). Пациенты старшего возраста и с более высокой степенью тяжести заболевания COVID-19 имели более распространенные и тяжелые поражения ротовой полости. Неудовлетворительная гигиена ротовой полости, оппортунистические инфекции, стресс, иммуносупрессия, васкулит, вторичные по отношению к COVID-19, являлись наиболее важными предрасполагающими факторами для возникновения поражений полости рта у пациентов с COVID-19 [13].

Авторы отмечали афтозные поражения в виде множественных неглубоких язв с эритематозными ореолами и желто-белыми псевдомембранами как на ороговевающих, так и на некератинизированных участках слизистой оболочки. Афтозные поражения без некроза наблюдались у более молодых пациентов с легким течением инфекции, в то время как афтозные поражения с некрозом и геморрагическими корками чаще наблюдались у пожилых пациентов с иммуносупрессией и тяжелым течением инфекции. Уменьшение поражений ротовой полости сопровождалось улучшением состояния системного заболевания [11, 13].

Наряду с этим, имеется гипотеза, согласно которой повышенный уровень фактора некроза опухоли (TNF)-α у пациентов с COVID-19 может привести к хемотаксису нейтрофилов в слизистой оболочке ротовой полости и развитию афтозных поражений [13].

Герпетиформные поражения предшествовали, совпадали с системными симптомами, а также следовали за ними. Стресс и иммуносупрессия, связанные с COVID-19, были предполагаемой причиной появления вторичного герпетического гингивостоматита.

Согласно наблюдениям B. Iranmaneshс с соавторами, развитию кандидозного стоматита способствовали длительная антибактериальная терапия, ухудшения общего состояния и снижения уровня гигиены ротовой полости [8].

В тоже время ряд учёных считает, что у пациентов, перенесших COVID-19, количество случаев выявления грибов рода Candida, равное или более 103 колоний, было достоверно выше, чем у лиц контрольной группы. Встречаемость кандидоза ротовой полости у пациентов, перенесших COVID-19, отмечалась в 30,2% случаев, что достоверно выше, чем у здоровых лиц (8,6%). При оценке локализации кандидоза ротовой полости у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию, в сравнении с контрольной группой достоверно чаще встречался глоссит. У пациентов, перенесших COVID-19, достоверно чаще встречалась хроническая гиперпластическая форма кандидоза ротовой полости (62,5%) по сравнению с контрольной группой, у лиц которой данная форма выявлялась в 25% случаев, что может свидетельствовать о состоянии значительной и длительной иммуносупрессии у пациента. Описанные оральные везикуло-буллёзные проявления COVID-19 наводят на мысль о сопутствующих инфекциях, которые в настоящее время игнорируются и плохо изучены [3].

Анализируя данные литературы, следует отметить, что прогнозируется спонтанный рост распространенности некротических заболеваний периодонта (NPD), в соответствии с увеличением числа подтвержденных случаев COVID-19. Этиология поражений NPD может быть связана с сопутствующими бактериальными инфекциями, возникающими у пациентов с COVID-19. Метагеномный анализ лиц, инфицированных SARS-CoV-2, часто обнаруживает аномально высокие бактериальные считывания Prevotella intermedia в дополнение к общим патогенам, участвующим в возникновении и прогрессировании заболеваний периодонта, таким как Fusobacterium, Treponema и Veillonella. P. intermedia считается основным этиологическим видом бактерий для нескольких острых поражений тканей периодонта, которые, наряду с видами Fusobacterium и Treponema, составляют значительную часть микрофлоры, присутствующей в поражениях NPD [10].

Ряд отечественных авторов провели обследование пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении с использованием несъемной ортодонтической аппаратуры. По результатам исследования, распространенность катарального гингивита среди ортодонтических пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию, была достоверно выше, чем в группе пациентов без COVID-19 в анамнезе, и составила 46,7%. Распространенность гиперпластического гингивита у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию, имела тенденцию к повышению, по сравнению с распространенностью гингивита у пациентов контрольной группы, и равнялась 30,3%. В группе пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию, количество пациентов без признаков гингивита было достоверно меньше и составило 23,3% против 60,5% в группе пациентов, не перенесших COVID-19. Это свидетельствует о более высокой распространенности и более тяжелом течении хронического гингивита у ортодонтических пациентов, перенесших COVID-19 [1].

В нескольких исследованиях сообщалось о петехиях на слизистой оболочке нижней губы, неба и ротоглотки. Были выявлены геморрагические поражения, сосудистые нарушения и неспецифический стоматит. По результатам гистологического исследования, был выявлен периваскулярный реактивный лимфоцитарный инфильтрат, фокальный капиллярный тромбоз и кровоизлияние. На основании других местных и системных состояний, а также синхронного появления оральных и системных симптомов был установлен диагноз оральных поражений, вероятно, связанных с COVID-19 [13].

Новая эпидемиологическая ситуация породила серьезные угрозы здоровью, экономическую неопределенность и социальную изоляцию, что привело к потенциальным пагубным последствиям для физического и психического здоровья людей. Эти эффекты способны влиять на оральные и челюстно-лицевые проявления, такие как височно-нижнечелюстные расстройства и бруксизм, которые могут еще больше усугубить орофациальную боль. Два сопутствующих исследования были направлены на оценку влияния нынешней пандемии на возможную распространенность и ухудшение симптомов ВНЧС и бруксизма среди испытуемых, отобранных из двух культурно разных стран: Израиля и Польши. По результатам исследования, пандемия коронавируса оказала значительное неблагоприятное воздействие на психоэмоциональный статус как израильского, так и польского населения, что привело к усилению симптомов бруксизма и височно-нижнечелюстных расстройств и, таким образом, к усилению орофациальной боли [5, 6, 9, 14].

По результатам исследования N. Uziel и соавторов, реакция стоматологического персонала на пандемию COVID-19 во всём мире была различной. Так, израильские стоматологи меньше беспокоились о своем физическом здоровье, психическом здоровье или отношениях с семьей и друзьями, чем их канадские и французские коллеги. Канадские стоматологи были наиболее готовы лечить своих пациентов, а также были больше всего обеспокоены тем, что не смогут лечить пациентов на таком же высоком уровне, как и до пандемии. Французские стоматологи показали самый высокий уровень страха перед лечением пациентов. Не было никаких различий в уровнях тревоги, депрессии у практикующих стоматологов в разных странах. Опасения стоматологов были в значительной степени связаны с беспокойством по поводу их физического здоровья. Таким образом, лучшее понимание и признание обоснованности беспокойств стоматологического персонала может способствовать более продуктивной работе в условиях пандемии [14].

Заключение. На основе проведенного анализа научных источников мы сделали следующие выводы:

1. Отсутствуют данные о всесторонней клинической, иммунологической и микробиологической оценке болезней слизистой рта и периодонта ассоциированных с COVID-19.
2. Не разработаны эффективные методы клинико-лабораторной диагностики болезней слизистой рта и периодонта у пациентов, перенесших COVID-19.
3. Не определены показания, прогностические признаки и объем лечебных мероприятий у данной категории пациентов.
4. Для более глубокого и детального изучения комплекса лечебных мероприятий у данной категории пациентов целесообразно проведение исследований, которые в ходе регулярного длительного наблюдения, позволят улучшить результаты лечения пациентов с COVID-19.

Ю.Л. Денисова ^a, К.Ю. Егорова ^b

^a доктор мед. наук, профессор, Белорусский государственный медицинский университет, Минск, Беларусь

^b Белорусский государственный медицинский университет, Минск, Беларусь